- TRANSPLANTATION PULMONAIRE ET
MUCOVISCIDOSE
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- Professeur STERN
- de l'Unité de Transplantation Pulmonaire.
- CMC Foch -40 rue Worth 92130 Suresnes.
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- Malgré l'amélioration de la survie des patients
atteints de mucoviscidose ces vingt dernières
années, seule la moitié entre eux atteint
l'âge de 30 ans et l'insuffisance respiratoire demeure
responsable de 95% des décès. La transplantation
pulmonaire est devenue en 15 ans, une possibilité
thérapeutique réelle, communément
acceptée par les médecins et les patients, car elle
offre une amélioration de la survie et de la qualité
de vie. La mucoviscidose, initialement considérée
comme une contre-indication relative par crainte essentiellement
de complications infectieuses bactériennes post
opératoires, est devenue une indication majeure de la
transplantation pulmonaire.
- La transplantation pulmonaire bilatérale
séquentielle mise au point par l'équipe du Docteur
Bisson à l'hôpital Foch a supplanté toutes les
autres techniques dans la majorité des équipes
internationales. Son principe est d'utiliser le premier poumon
greffé immédiatement fonctionnel pour la mise en
place du deuxième poumon sans recours à la
circulation extracorporelle jusque là indispensable.
- Plus récemment, pour palier à la pénurie
d'organes, les transplantations lobaires bilatérales ont
été effectuées chez des receveurs de petite
taille, les deux lobes pouvant même provenir d'un même
poumon (bipartition pulmonaire).Le succès de ces greffes
lobaires et surtout la discordance entre le nombre de patients en
attente et celui des organes disponible ont amené les
équipes américaines à initier un programme de
transplantation lobaire bilatérale à partir de
donneurs vivants apparentés. Ce type de transplantation
pulmonaire permet d'espérer un accroissement du nombre de
transplantation mais pose encore de nombreuses question sur le
risque encouru par les donneurs, l'éventuel dilemme
posé par nécessité de plusieurs
transplantations au sein d'une même fratrie. Aucune
transplantation pulmonaire à partir de donneurs vivants n'a
encore été réalisée en France.
- Le choix de la date d'inscription d'un patient
mucoviscidosique sur la liste de transplantation pose le
problème de l'appréciation des risques liés
à la maladie comparés aux risques et
bénéfices de la transplantation. S'il existe des
éléments prédictifs de la survie des patients
mucoviscidosiques selon leur état respiratoire et leur
état nutritionnel, l'évolutivité de
l'insuffisance respiratoire reste difficile à
évaluer au plan individuel, la stabilité apparente
pouvant être brutalement rompue par une exacerbation ou une
infection virale. L'inscription sur la liste d'attente doit tenir
compte également du délai moyen d'attente sur liste
variable d'un pays, d'une région ou d'un centre à
l'autre et de certaine particularités des receveurs tels la
taille, le groupe sanguin notamment. De toute façon, la
transplantation pulmonaire doit être
considérée comme une « fenêtre
thérapeutique » car trop précocement
proposée elle fait courir un risque vital et inutile au
patient, trop tardivement effectuée elle augmente le risque
d'échec chez les patients dont l'état
général est trop altéré.
- Afin d'optimiser les résultats de la transplantation
pulmonaire (espérance de vie < 18 à 24 mois,
absence de maladie maligne, absence de corticothérapie
à fartes doses, capacité de comprendre et de suivre
un traitement complexe, absence de troubles psychiatriques ou
psychologiques) les complications propres de la mucoviscidose sont
également à prendre en considération pour la
sélection des receveurs : atteinte hépatique,
diabète, colonisation bronchique par des souches
multirésistantes.
- La période d'attente de la transplantation pulmonaire
est un moment essentiel où doivent se conjuguer la
poursuite des soins médicaux intensifs, l'information sur
la transplantation fournie par l'équipe soignante et les
transplantés eux-mêmes et surtout la mise en
condition psychologique, nutritionnelle, musculaire, facteur
essentiel de la réussite de l'acte chirurgical et des
suites immédiates.
- Dès la transplantation pulmonaire
réalisée, un traitement immunosuppresseur triple
(ciclosporine, corticoides, et azathiopine) est institué,
poursuivi indéfiniment. Aux contraintes de ce traitement,
s'ajoutent les nécessités d' une surveillance
quotidienne à domicile, des bilans
répétés hospitaliers visant à
dépister le plus précocement possible toutes les
complications intercurrentes.
- Les résultats actuels de la transplantation pulmonaire
peuvent s'apprécier en terme de survie, de fonction
respiratoire et de qualité de vie. La survie est en moyenne
de 70 et 50 % à un an et trois respectivement,
résultat qui est superposable à celui observé
dans les autres indications de transplantation pulmonaire. La
mortalité post opératoire précoce,
liée essentiellement aux complications chirurgicales et aux
infections bactériennes, a nettement diminué aux
cours des dernières années. Cette période
post opératoire est dominée par le risque de
survenue de complications communs à toutes les
transplantations pulmonaires comme l'oedème pulmonaire de
reperfusion et les complications bronchiques, le rejet aigu
pulmonaire diagnostiqué sur les fragments pulmonaires
prélevés lors des biopsies transbronchiques et les
complications infectieuses bactériennes ou virale (CMV,
herpès). Les infections bactériennes sont les plus
fréquentes chez les patients transplantés pour
mucoviscidose que chez les patients transplantés pour
d'autres indications et l 'unanimité entre les
différentes équipes n'est pas encore faite quant aux
modalités thérapeutiques: antibiothérapie
précoce à large spectre de durée variable,
traitement par aérosol (colomycine le plus souvent)
poursuivi pendant plusieurs semaines ou un mois.
- Au-delà des premiers mois, la bronchiolite
oblitérante, expression le plus souvent du rejet chronique,
reste la complication la plus sévère, responsable de
prés de la moitié des décès à
cette période de la transplantation. Survenant parfois
dés le 6éme mois, elle se traduit par l'apparition
d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive et son
incidence est d'autant plus grande que les rejets aigus ont
été fréquents et intenses. L'augmentation de
l'immunosuppression, limitée par ses effets
iatrogènes, au mieux stabilise de façon transitoire
le processus. La retransplantation est le seul traitement efficace
mais se discute chez les patients souvent en mauvais état
général, éprouvés par les
complications du traitement immunosuppresseur.
- L'evolution de la fonction respiratoire est celle des
transplantations pulmonaires bilatérales avec normalisation
en quelques mois des valeurs fonctionnelles et des gaz du sang,
reprise d'une activité physique normale. La surveillance
quotidienne à domicile des paramètres fonctionnels
à l'aide d'appareil portatif miniaturisé, permet
de dépister précocement la survenue de
complications respiratoires comme les rejets aigus ou chroniques.
- La qualité de vie des patients est un critère de
jugement fort. C'est en effet à partir de la survie et de
la qualité de vie ressentie chez les patients, que peut
être mesurée l'utilité de la transplantation,
augmentent dés le troisième mois et atteignent leurs
maximum à 6 mois. Tous les domaines explorés de
l'état de santé sont améliorés et la
satisfaction des patients augmente et se maintient à niveau
élevé jusqu'à la troisiéme
année.
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