TRANSPLANTATION PULMONAIRE ET MUCOVISCIDOSE
 
Professeur STERN
de l'Unité de Transplantation Pulmonaire.
CMC Foch -40 rue Worth 92130 Suresnes.
 
Malgré l'amélioration de la survie des patients atteints de mucoviscidose ces vingt dernières années, seule la moitié entre eux atteint l'âge de 30 ans et l'insuffisance respiratoire demeure responsable de 95% des décès. La transplantation pulmonaire est devenue en 15 ans, une possibilité thérapeutique réelle, communément acceptée par les médecins et les patients, car elle offre une amélioration de la survie et de la qualité de vie. La mucoviscidose, initialement considérée comme une contre-indication relative par crainte essentiellement de complications infectieuses bactériennes post opératoires, est devenue une indication majeure de la transplantation pulmonaire.
La transplantation pulmonaire bilatérale séquentielle mise au point par l'équipe du Docteur Bisson à l'hôpital Foch a supplanté toutes les autres techniques dans la majorité des équipes internationales. Son principe est d'utiliser le premier poumon greffé immédiatement fonctionnel pour la mise en place du deuxième poumon sans recours à la circulation extracorporelle jusque là indispensable.
Plus récemment, pour palier à la pénurie d'organes, les transplantations lobaires bilatérales ont été effectuées chez des receveurs de petite taille, les deux lobes pouvant même provenir d'un même poumon (bipartition pulmonaire).Le succès de ces greffes lobaires et surtout la discordance entre le nombre de patients en attente et celui des organes disponible ont amené les équipes américaines à initier un programme de transplantation lobaire bilatérale à partir de donneurs vivants apparentés. Ce type de transplantation pulmonaire permet d'espérer un accroissement du nombre de transplantation mais pose encore de nombreuses question sur le risque encouru par les donneurs, l'éventuel dilemme posé par nécessité de plusieurs transplantations au sein d'une même fratrie. Aucune transplantation pulmonaire à partir de donneurs vivants n'a encore été réalisée en France.
Le choix de la date d'inscription d'un patient mucoviscidosique sur la liste de transplantation pose le problème de l'appréciation des risques liés à la maladie comparés aux risques et bénéfices de la transplantation. S'il existe des éléments prédictifs de la survie des patients mucoviscidosiques selon leur état respiratoire et leur état nutritionnel, l'évolutivité de l'insuffisance respiratoire reste difficile à évaluer au plan individuel, la stabilité apparente pouvant être brutalement rompue par une exacerbation ou une infection virale. L'inscription sur la liste d'attente doit tenir compte également du délai moyen d'attente sur liste variable d'un pays, d'une région ou d'un centre à l'autre et de certaine particularités des receveurs tels la taille, le groupe sanguin notamment. De toute façon, la transplantation pulmonaire doit être considérée comme une « fenêtre thérapeutique » car trop précocement proposée elle fait courir un risque vital et inutile au patient, trop tardivement effectuée elle augmente le risque d'échec chez les patients dont l'état général est trop altéré.
Afin d'optimiser les résultats de la transplantation pulmonaire (espérance de vie < 18 à 24 mois, absence de maladie maligne, absence de corticothérapie à fartes doses, capacité de comprendre et de suivre un traitement complexe, absence de troubles psychiatriques ou psychologiques) les complications propres de la mucoviscidose sont également à prendre en considération pour la sélection des receveurs : atteinte hépatique, diabète, colonisation bronchique par des souches multirésistantes.
La période d'attente de la transplantation pulmonaire est un moment essentiel où doivent se conjuguer la poursuite des soins médicaux intensifs, l'information sur la transplantation fournie par l'équipe soignante et les transplantés eux-mêmes et surtout la mise en condition psychologique, nutritionnelle, musculaire, facteur essentiel de la réussite de l'acte chirurgical et des suites immédiates.
Dès la transplantation pulmonaire réalisée, un traitement immunosuppresseur triple (ciclosporine, corticoides, et azathiopine) est institué, poursuivi indéfiniment. Aux contraintes de ce traitement, s'ajoutent les nécessités d' une surveillance quotidienne à domicile, des bilans répétés hospitaliers visant à dépister le plus précocement possible toutes les complications intercurrentes.
Les résultats actuels de la transplantation pulmonaire peuvent s'apprécier en terme de survie, de fonction respiratoire et de qualité de vie. La survie est en moyenne de 70 et 50 % à un an et trois respectivement, résultat qui est superposable à celui observé dans les autres indications de transplantation pulmonaire. La mortalité post opératoire précoce, liée essentiellement aux complications chirurgicales et aux infections bactériennes, a nettement diminué aux cours des dernières années. Cette période post opératoire est dominée par le risque de survenue de complications communs à toutes les transplantations pulmonaires comme l'oedème pulmonaire de reperfusion et les complications bronchiques, le rejet aigu pulmonaire diagnostiqué sur les fragments pulmonaires prélevés lors des biopsies transbronchiques et les complications infectieuses bactériennes ou virale (CMV, herpès). Les infections bactériennes sont les plus fréquentes chez les patients transplantés pour mucoviscidose que chez les patients transplantés pour d'autres indications et l 'unanimité entre les différentes équipes n'est pas encore faite quant aux modalités thérapeutiques: antibiothérapie précoce à large spectre de durée variable, traitement par aérosol (colomycine le plus souvent) poursuivi pendant plusieurs semaines ou un mois.
Au-delà des premiers mois, la bronchiolite oblitérante, expression le plus souvent du rejet chronique, reste la complication la plus sévère, responsable de prés de la moitié des décès à cette période de la transplantation. Survenant parfois dés le 6éme mois, elle se traduit par l'apparition d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive et son incidence est d'autant plus grande que les rejets aigus ont été fréquents et intenses. L'augmentation de l'immunosuppression, limitée par ses effets iatrogènes, au mieux stabilise de façon transitoire le processus. La retransplantation est le seul traitement efficace mais se discute chez les patients souvent en mauvais état général, éprouvés par les complications du traitement immunosuppresseur.
L'evolution de la fonction respiratoire est celle des transplantations pulmonaires bilatérales avec normalisation en quelques mois des valeurs fonctionnelles et des gaz du sang, reprise d'une activité physique normale. La surveillance quotidienne à domicile des paramètres fonctionnels à l'aide d'appareil portatif miniaturisé, permet de dépister précocement la survenue de complications respiratoires comme les rejets aigus ou chroniques.
La qualité de vie des patients est un critère de jugement fort. C'est en effet à partir de la survie et de la qualité de vie ressentie chez les patients, que peut être mesurée l'utilité de la transplantation, augmentent dés le troisième mois et atteignent leurs maximum à 6 mois. Tous les domaines explorés de l'état de santé sont améliorés et la satisfaction des patients augmente et se maintient à niveau élevé jusqu'à la troisiéme année.
 
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